Formular für einen Kostenvoranschlag (technischer Ausführungsvorschlag)
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privat gesetzlich Härtefall
andersartig gleichartig Regelversorgung
Angaben zum Kostenvoranschlag:
Material: Hochgoldhaltig
Galvano		 Palladiumbasis
Zirkonkeramik		 Silberpalladium
Vollkeramik		 NEM
Sonstiges
Danke für das Ausfüllen von OK+UK Befund (+ Regelversorgung bei GKV-Patienten) sowie Therapieplan!
Therapieplan
Regelversorgung
Befund
Zahn 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Zahn 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Befund
Regelversorgung
Therapieplan
E = zu ersetzende Krone Ix = Inlay (x = Anzahl der Flächen)
K = Krone IKx = Keramikinlay (x = Anzahl der Flächen)
T = Teleskopkrone MS = Metall-Stiftaufbau
B = Brückenglied KS = Keramik-Stiftaufbau
O = Verbindungsvorrichtung VE = Veneer
- = Verblockung, Steg, verbundene Brückenspannung S = Implantat
V = Kunststoffverblendung TK = Teilkrone
M = Metallkeramikverblendung TJ = Vollkeramikteilkrone
H = kompl. Gegossene Halte- u. Stützvorrichtung Z = Zirkonkeramikkrone
P = provisorische Krone/Brücke L = einfache Haltevorrichtung
ZB = Zirkonbrückenglied  
Weitere Wünsche:
 
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